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為全州提出申請的11808名65歲及以上失能老年人提供免費(fèi)上門老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，維持失能老年人機(jī)體功能狀態(tài)，改善失能老年人生活質(zhì)量，讓失能老年人深切感受到黨和政府的關(guān)心關(guān)愛。

經(jīng)評估失能等級為2級（中度失能）、3級（重度失能）和4級（極重度失能）的65歲及以上老年人，優(yōu)先服務(wù)65歲及以上重度極重度失能老年人、80歲及以上失能老年人、政府認(rèn)定的65歲及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)失能老年人“健康敲門行動(dòng)”。

（一）開展一次失能等級和老年健康評估。免費(fèi)上門開展包括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力、老年綜合征罹患情況、口腔健康狀況、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等評估。

（二）開通一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)咨詢熱線。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過電話、微信、短信等方式，定期主動(dòng)聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護(hù)人，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，免費(fèi)推送有針對性的健康信息。對失能老年人或其監(jiān)護(hù)人、照顧者提出的健康問題及時(shí)予以一定指導(dǎo)。

（三）提供一系列預(yù)防保健和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。免費(fèi)上門提供兩次包括血壓測量、末梢血血糖檢測，以及居家康復(fù)、預(yù)防保健、護(hù)理技能、營養(yǎng)改善、口腔健康、心理關(guān)愛、癡呆防治、跌倒預(yù)防、合理用藥、家庭照護(hù)等指導(dǎo)服務(wù)。

（一）填寫申請。失能老年人本人或其監(jiān)護(hù)人向居住地行政村（社區(qū)）居委會提出上門老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)申請，并如實(shí)填寫上門健康服務(wù)申請表。

（二）審核確認(rèn)。行政村（社區(qū)）居委會進(jìn)行初審確認(rèn)失能老年人真實(shí)情況后報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）復(fù)審，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）核實(shí)申請者信息后將申請表交予對應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定服務(wù)對象，并報(bào)縣（市、區(qū)、特區(qū)）衛(wèi)生健康局備案。

（三）上門服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)申請表信息與失能老年人及其監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，約定上門時(shí)間，開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，根據(jù)服務(wù)情況如實(shí)填寫老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)案記錄表和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)臺賬，并妥善保存以備查。